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食管癌全食管系膜切除术的现状

文章作者:采集侠 发表时间:2019-02-14 16:48

  食管癌外科中关于手术方式和淋巴结清扫范围仍存在相当大的争议。近年来食管癌全食管系膜切除术的概念倍受重视。全食管系膜切除术代表着一种手术原则而非手术方式,可在各种开放以及微创食管切除术中应用。全食管系膜切除术适用于T1-T3期食管癌。结合二野或三野淋巴结清扫,全食管系膜切除术旨在获得食管癌的R0切除。外科切缘(尤其是径向切缘)和切除淋巴结数目是评价手术质量的重要指标。

  外科手术在食管癌的治疗中占据主导地位。食管癌根治性切除术意味着切除癌灶所在器官的大部或全部,并行相应淋巴引流区域的淋巴结清扫术。目前对于食管癌根治术,无论是手术方式还是淋巴结清扫范围都存在争议。与固定于某一区域的其他空腔消化道脏器不同,食管纵行通过颈、胸(纵隔)、腹三区域。因此与其他空腔消化道肿瘤相比,手术操作相对复杂,手术方式相对多样。传统手术方式根据手术路径是否进胸分为:经胸食管切除术(transthoracicesophagectomy,TTE)和经纵隔食管切除术(transhiatalesophagectomy,THE);TTE又可以分为经右胸上腹二切口的Ivor-Lewis术、经颈部右胸上腹的Mckeown术,以及经左胸行胸腹联合切口的Sweet术。THE不经胸行食管切除,手术区域仅涉及颈部和上腹部。近年来随着腔镜手术的发展,微创食管切除术(minimallyinvasiveesophagectomy,MIE)应运而生,已成为食管癌手术方式的重要组成部分。现对于食管癌术式的选择缺乏一致性,其选择标准主要取决于肿瘤的部位和手术者的偏好。同样有争议的是淋巴结清扫范围,当前大多数同行接受的是上腹纵隔二野淋巴清扫。下颈、纵隔、上腹部三野淋巴清扫主要在日本、西方少数医疗机构以及国内少数医疗机构[7]常规进行。近年来,为提高食管癌外科手术的根治程度,越来越多的胸外科医师提出了食管癌全食管系膜切除术(totalmesoesophagealexcision,TME)的概念,本文就此作一讨论。

  1概念起源

  1982年英国学者Heald首先提出了直肠癌全直肠系膜切除术的概念。直肠系膜是指盆腔直肠后方包裹在脏层筋膜内的神经、血管、淋巴结(管)及脂肪组织,类似一封套筋膜结构,直肠及其系膜作为一个解剖单位。在盆腔脏层与壁层筋膜之间存在一个无血管结构的解剖间隙。TME即沿此解剖间隙进行直视下锐性解剖分离,将直肠及其系膜作为一个解剖单位整块切除。由于直肠癌肿的侵袭性一般表现为沿着系膜内的淋巴管进行,利用解剖间隙切除了包裹淋巴引流渠道的系膜更符合淋巴结清扫的理念。直肠癌TME概念的提出与实施,使近年来直肠癌外科手术取得了重大进展,降低了直肠癌术后局部复发,改善了预后。严格说来,直肠癌TME并非一种具体术式,而是代表一种手术操作原则,反映了肿瘤外科手术中锐性分离,无触摸,整块切除的操作理念。TME的手术原则可适用于直肠癌的各种术式,如经腹的直肠前切除术以及腹会阴联合直肠切除术。而消化道器官具有一定的相似性,在其他空腔消化道器官如结肠、小肠、胃等都可以找到类似直肠系膜的结构。由此日本学者Matsubara较早使用mesoesophagus(食管系膜)一词,并提出了食管系膜切除(mesoesophagealexcision)的概念。认为直肠癌TME的手术原则同样适用于食管癌根治性切除术。

  2食管系膜的相关学科研究

  因为食管缺乏类似结直肠系膜的封套筋膜结构,Matsubara认为近段食管系膜由喉返神经及其伴行的血管淋巴管组成,存在于后界为颈胸结合部椎前筋膜,前界为气管前筋膜,两侧为颈动脉鞘构成的解剖间隙内,并强调类似直肠癌TME,该区域淋巴结清扫应在此解剖间隙内进行。此观点同样引起国内学者的呼应。Tachimori进一步细分食管系膜:近段食管系膜由甲状腺下动脉及喉返神经组成;中段食管系膜由支气管动脉、食管固有动脉及食管神经丛组成;下段食管系膜由胃左动脉、膈下动脉分支及与左右迷走神经、腹腔干神经节相连的食管神经丛组成。但此种分类仅有理论基础。相关学科研究正在力证食管系膜存在的可能。高分辨磁共振尸体检查发现食管与降主动脉前壁之间的结缔组织层面,并向两侧延伸与双侧壁胸膜融合,提示此结缔组织可能为食管系膜。胚胎学研究则发现食管系膜样结构(作者定义为“食管系膜”)早在胚胎期第5周即已出现,但随着胚胎发育成熟,在成人机体中,该结构仅对应于包含下肺韧带和主动脉的一小块区域结构。一项结合尸检,高清腔镜手术,病理组织学研究发现胸段食管存在类似筋膜结构,在隆突下方水平位于食管左侧壁与降主动脉之间,在隆突上方水平则向食管两侧扩张延伸至双侧纵隔结构。因为该筋膜中含有神经、血管、淋巴管及脂肪组织,可认为是食管系膜。尽管食管系膜研究已不断深入,然而经典的系膜(mesentery)定义是指两层(腹)膜包裹的内含血管、神经、淋巴管和脂肪的结构,此种结构在肠道器官中普遍存在,经典解剖学认为食管并无此种系膜结构,即不存在食管系膜。无论食管系膜存在与否,食管系膜研究更重要的意义在于深入了解食管的解剖,保证充分的切除范围。利用已知的解剖间隙,提高食管癌外科手术质量。

  3食管癌TME和食管整块切除术(EBE)

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